Πολλές και κρίσιμες αρτηρίες και φλέβες βρίσκονται γύρω από το πάγκρεας, όπως η πυλαία φλέβα, η άνω μεσεντέριος φλέβα, η ηπατική αρτηρία και η άνω μεσεντέριος αρτηρία. Ακριβώς για αυτό τον λόγο ο καρκίνος του παγκρέατος πολύ συχνά επεκτείνεται προς αυτές και μπορεί να τις ενθυλακώνει. Ο όρος που χρησιμοποιείται είναι: «τις διηθεί». Επειδή οι φλέβες και οι αρτηρίες αυτές είναι κρισιμότατες για τη ζωή, οι χειρουργοί θεωρούν πάρα πολύ επικίνδυνο και αποφεύγουν να τις πλησιάζουν. Αυτός είναι ο λόγος που όλοι αυτοί οι όγκοι θεωρούνται ανεγχείρητοι.
Όμως, η δική μας ομάδα από το 2012 έχει αφαιρέσει πολλούς τέτοιους όγκους, αφαιρώντας μαζί με τον όγκο και το εμπλεκόμενο τμήμα της αρτηρίας ή της φλέβας. Ήμασταν οι πρώτοι στην Ελλάδα που μπορέσαμε να κάνουμε τέτοιες εγχειρήσεις σε όγκους που θεωρούνται ανεγχείρητοι και δημοσιεύσαμε την πρώτη από την Ελλάδα σειρά 24 τέτοιων περιστατικών που αφαιρέσαμε την εμπλεκόμενη πυλαία ή μεσεντέριο φλέβα. Το άρθρο μας δημοσιεύτηκε στο ειδικό για τον παγκρεατικό καρκίνο περιοδικό Journal of Pancreatic Cancer τον Σεπτέμβριο 2019 (https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/pancan.2019.0013). Καταφέραμε έτσι να τετραπλασιάσουμε σχεδόν το προσδόκιμο επιβίωσης συγκριτικά με το να παρέμενε ο όγκος ανεγχείρητος, όπως γενικά θεωρείτο. Τώρα πλέον, έχουμε προχωρήσει και στην αφαίρεση εμπλεκόμενων αρτηριών. Έτσι, πραγματοποιήσαμε την πρώτη στην Ελλάδα αφαίρεση της διηθημένης κοιλιακής αρτηρίας (ή, αλλήρειου τρίποδα – εγχείρηση Appleby) και δημοσιεύσαμε το περιστατικό αυτό ως το πρώτο στην Ελλάδα στο περιοδικό International Journal of Surgery τον Οκτώβριο 2020 (https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.09.194).
Η μετατροπή ενός ανεγχείρητου καρκίνου παγκρέατος σε εγχειρήσιμο απαιτεί αφοσιωμένη και ιδιαίτερα έμπειρη χειρουργική ομάδα που κάνει τέτοιες εγχειρήσεις συχνά και αυτό να μπορεί να πιστοποιηθεί αντικειμενικά. Τέτοια αντικειμενική πιστοποίηση είναι:
- οι επιστημονικές δημοσιεύσεις σε έγκριτα διεθνή επιστημονικά περιοδικά οι οποίες έχουν περάσει από ενδελεχή έλεγχο, κριτική και αναγνώριση από παγκόσμιου βεληνεκούς χειρουργούς παγκρέατος, και
- μαρτυρίες των ιδίων των ασθενών οι οποίοι ζουν για χρόνια μετά από αφαίρεση τέτοιων όγκων που θεωρούντο γενικώς «ανεγχείρητοι».
Η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία (neoadjuvant chemotherapy) πριν την εγχείρηση αποτελεί αυστηρό προαπαιτούμενο για μιά τέτοια εγχείρηση. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις κάνουμε και ακτινοθεραπεία πριν την εγχείρηση. Κατά την διάρκεια της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας παρακολουθούμε την μείωση του καρκινικού δείκτη CA 19-9, καθώς και την πιθανή συρρίκνωση του όγκου στην αξονική τομογραφία. Πρέπει να ξέρουμε ότι η συρρίκνωση του όγκου δεν επιτυγχάνεται πάντα, αλλά αυτό δεν είναι ο κύριος στόχος. Εάν με την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας, έχει μειωθεί σημαντικά ο καρκινικός δείκτης, τότε μπορούμε να πάμε στο χειρουργείο για αφαίρεση. Επιβάλλεται βέβαια να τονιστεί ότι η καλή αυτή εξέλιξη της μετατροπής του ανεγχείρητου καρκίνου σε εγχειρήσιμο δεν συμβαίνει πάντα, αλλά μόνο στο ένα τρίτο (1/3) των ασθενών. Από την άλλη όμως, αυτό το 30% των ασθενών με ανεγχείρητο όγκο που μετατράπηκε σε εγχειρήσιμο δεν θα μπορούσε να υπάρχει εάν δεν είχε ακολουθηθεί πιστά ο δρόμος που αναλύθηκε πριν.
Κατά την προετοιμασία μίας τέτοιας εγχείρησης ο υπεύθυνος παγκρεατικός χειρουργός, μαζί με τον αγγειοχειρουργό της ομάδας και τον ειδικό παγκρεατικό ακτινολόγο μελετούν και αναλύουν όλοι μαζί τις αξονικές/μαγνητικές τομογραφίες, ώστε να σχεδιάσουν και να προβλέψουν κάθε βήμα της εγχείρησης σε ό,τι αφορά την εμπλοκή και άρα των χειρισμό των κρίσιμων αυτών αγγείων. Για αυτή την εγχείρηση απαιτείται πραγματικά μεγάλη και ειδική εμπειρία της χειρουργικής ομάδας και πολύ προηγμένες χειρουργικές τεχνικές. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η πυλαία φλέβα, ή οι αρτηρίες αφαιρούνται μαζί με τον όγκο. Το τμήμα της πυλαίας φλέβας που αφαιρείται αντικαθίσταται είτε με φλεβικό μόσχευμα (από άλλη φλέβα του ίδιου του ασθενή), είτε με συνθετικό μόσχευμα. Η εγχείρηση διαρκεί συνήθως περίπου 6-8 ώρες και η συνολική νοσηλεία 7-10 ημέρες. Πρέπει να τονιστεί και πάλι ότι αυτή είναι μία πάρα πολύ προηγμένη, δύσκολη και απαιτητική τεχνική με σημαντικότατες και κρισιμότατες τεχνικές λεπτομέρειες που καθιστά εγχειρήσιμους όγκους του παγκρέατος που σχεδόν όλοι οι χειρουργοί παγκοσμίως (πλήν ελαχίστων) θεωρούν “ανεγχείρητους”. Και είναι αλήθεια ότι αυτή είναι η συμβατική γνώση. Εφαρμόζεται σε πολύ περιορισμένο αριθμό Κέντρων Παγκρεατικής Χειρουργικής παγκοσμίως και δημιουργεί την κρισιμότατη διαφορά μεταξύ απαλλαγής ή όχι από έναν επιθετικό κακοήθη όγκο.