Μετά από ένα επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας (ΟΠ), ιδιαίτερα στις βαρύτερες μορφές, στο 5% των ασθενών, εμφανίζονται οι λεγόμενες Ψευδοκύστεις Παγκρέατος (ΨΠ). ΨΠ ονομάζεται η εντοπισμένη συλλογή παγκρεατικού υγρού που είναι παρούσα 4-6 εβδομάδες μετά την εμφάνιση της παγκρεατίτιδας. Παρ’ ό,τι ο ανωτέρω ορισμός φαίνεται “καθαρός”, η πραγματικότητα στην πράξη είναι δυστυχώς διαφορετική. Πολύ συχνά διάφοροι γαστρεντερολόγοι και χειρουργοί ονομάζουν ΨΠ τις περιπαγκρεατικές “οξείες συλλογές υγρού” (acute fluid collections) που συμβαίνουν αμέσως μετά το επεισόδιο της ΟΠ. Αυτές συνήθως απορροφώνται μόνες τους χωρίς καμία ιδιαίτερη θεραπεία. Επίσης, συχνά ΨΠ λανθασμένα ονομάζονται οι λεγόμενες “οργανωμένες συλλογές υγρού” που τυπικά περιέχουν και στερεά στοιχεία (ιστικά ράκη και νεκρώματα) και δέν είναι τίποτε άλλο παρά μερικώς υγροποιημένη παγκρεατική νέκρωση.

Υπάρχουν δύο κρίσιμα ερωτήματα να απαντηθούν μόλις εμφανισθεί μία ΨΠ:

1. Υπάρχει επικοινωνία της ΨΠ με τον Παγκρεατικό Πόρο?

2. Υπάρχει στένωση ή απόφραξη στο τμήμα του Παγκρεατικού Πόρου μεταξύ ΨΠ και φύματος Vater?

Και τα δύο αυτά ερωτήματα μπορούν να απαντηθούν με την ERCP, η οποία είναι η εξέταση εκλογής για την πλήρη μελέτη της ανατομίας της ΨΠ που θα καθορίσει και το είδος της θεραπευτικής προσέγγισης. Είναι θεμελιώδες να αναδειχθεί παρουσία ή απουσία επικοινωνίας μεταξύ Παγκρεατικού Πόρου και ΨΠ διότι οι αντίστοιχες αντιμετωπίσεις είναι ριζικά διαφορετικές, όπως επίσης είναι απαραίτητο να απεικονιστεί ο Παγκρεατικός Πόρος για το αν έχει στένωση ή απόφραξη και σε ποιό ακριβώς σημείο είναι αυτή.

Τρόποι επεμβατικής αντιμετώπισης

Στο παρελθόν ο μοναδικός τρόπος θεραπείας των ΨΠ ήταν η λεγόμενη «ανοικτή» κυστογαστροστομία. Σήμερα όμως αποτελεί πλέον μία μόνον από τις αρκετές διαθέσιμες μεθόδους. Με βάση όλες τις κλινικές μελέτες, οι διαθέσιμες μέθοδοι θα παρουσιασθούν παρακάτω με τα πλεονεκτήματα και τα μεινεκτήματά τους, καθώς και με τις ορθολογικές ενδείξεις τους στην σύγχρονη ιατρική πρακτική.

1. Διαδερμική Παροχέτευση (ΔΠ). Παρ’ ό,τι εξαιρετικά εύκολη μέθοδος και πολύ συχνά εφαρμοζόμενη, δεν αποτελεί παρά προσωρινό μέσο θεραπείας. Όμως, μία κατάσταση στην οποία η ΔΠ έχει θέση και πρέπει να δοκιμάζεται, με σκοπό την οριστική θεραπεία, είναι η ύπαρξη ΨΠ που δεν επικοινωνεί με τον ΠΠ.
2. Ενδοσκοπική Διασφιγκτηριακή Παροχέτευση (ΕΔΣ). Πρόκειται για ενδοσκοπική τοποθέτηση stent εντός του Παγκρεατικού Πόρου. Η ΕΔΣ ενδείκνυται όταν η ΨΠ επικοινωνεί με τον ΠΠ, οπότε το ενδοπαγκρεατικό stent παρέχει ένα σύστημα χαμηλής υδροστατικής πίεσης ώστε το περιεχόμενο της ΨΠ να αδειάζει κατά προτίμηση διά του stent. Η ΕΔΣ είναι ιδεώδης και γιά τις περιπτώσεις εκείνες όπου μία ΨΠ τροφοδοτείται από διακοπή της συνέχειας του ΠΠ και η διακοπή αυτή μπορεί να γεφυρωθεί με το stent. Η εφαρμογή της ΕΔΣ απαιτεί ιδιαίτερη τεχνική εμπειρία από τον επεμβατικό γαστρεντερολόγο.
3. Ενδοσκοπική Διατοιχωματική Παροχέτευση (ΕΔΤ). Συνίσταται σε δημιουργία επικοινωνίας μεταξύ της ΨΠ και του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου με ενδοσκοπική τοποθέτηση σωλήνων παροχέτευσης (stents). Η ΕΔΤ παροχέτευση ενδείκνυται σε ΨΠ που προβάλλουν εντός του αυλού (στομάχου, δωδεκαδακτύλου) και ιδιαίτερα για εκείνες που επικοινωνούν με τον ΠΠ περιφερικά μιάς στένωσης, ή απόφραξής του. Εφαρμόζεται ακριβέστερα και ασφαλέστερα όταν συνοδεύεται από Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα.
4. Χειρουργική Θεραπεία (ΧΘ). Θεωρείται και σήμερα η χρυσή σταθερά (gold standard). Ιδιαίτερα με την εξέλιξη των λαπαροσκοπικών τεχνικών, πέραν της μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας, έχει προστεθεί στα υπέρ της και ο ελάχιστα επεμβατικός χαρακτήρας. Η ΧΘ είναι ιδεώδης για πολύ ευμεγέθεις ΨΠ (>15cm) και για τις περιπτώσεις που οι ενδοσκοπικές μέθοδοι έχουν αποτύχει. Έχει την μικρότερη πιθανότητα επανεμφάνισης της ΨΠ συγκρινόμενη με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο.

Θεραπευτικός αλγόριθμος

Μετά την διάγνωση μιας ΨΠ δεν χρειάζεται καμία θεραπευτική επέμβαση μέχρι η ΨΠ να προκαλέσει συμπτώματα, να ακολουθεί αύξουσα πορεία σε διαδοχικές αξονικές τομογραφίες, ή να μην μειώνεται σε μέγεθος μετά από πολύ χρόνο. Όταν πληρούνται οι ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης, είναι απολύτως απαραίτητη μια πολύ καλής ποιότητας ERCP που θα περιγράψει με μεγάλη λεπτομέρεια την κατάσταση του ΠΠ (ακέραιος ΠΠ, στένωση, απόφραξη), την ανατομική σχέση του ΠΠ με την ΨΠ, την ύπαρξη ή μη επικοινωνίας μεταξύ τους, καθώς και την ακριβή ανατομική θέση της επικοινωνίας αυτής ως προς μία στένωση, ή απόφραξη του ΠΠ εγγύτερα, ή περιφερικότερα της επικοινωνίας. Οι περιπτώσεις είναι οι εξής.

1. Μη ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ΠΠ και ΨΠ. Δικαιολογείται και πρέπει να δοκιμαστεί η ΔΠ, καθώς η πιθανότητα εμφάνισης παγκρεατικού συριγγίου είναι πολύ μικρή.

2. Ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ΠΠ και ΨΠ με ή χωρίς στένωση του ΠΠ εγγύτερα της επικοινωνίας. Ενδείκνυται η ΕΔΣ θεραπεία. Είναι ακριβώς η περίπτωση όπου η ΕΔΣ μπορεί να προσφέρει το μέγιστο όφελός της. Ιδιαίτερα όταν υπάρχει εγγύτερη στένωση του ΠΠ, η ΕΔΣ θεραπεία (με τοποθέτηση ενδοπαγκρεατικού stent διά της στένωσης) πρέπει να δοκιμάζεται πριν από οποιαδήποτε άλλη (ΕΔΤ ή χειρουργική).

3. Ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ΠΠ και ΨΠ περιφερικά μιάς απόφραξης του ΠΠ. Αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ενδοσκοπικής συνένωσης (bridging με χρήση ενδοπαγκρεατικού stent) των τμημάτων του ΠΠ εκατέρωθεν της απόφραξης, αυτό δεν αποτελεί την επέμβαση εκλογής. Η κατάσταση αυτή περιγράφει ουσιαστικά την ύπαρξη ενός αποκομμένου παγκρεατικού κολοβώματος (isolated pancreatic segment) του οποίου ο ΠΠ τροφοδοτεί την ΨΠ. Η θεραπεία εκλογής είναι η ΕΔΤ.

4. Αποτυχία ενδοσκοπικών μεθόδων. Η χειρουργική παροχέτευση, κατά προτίμηση λαπαροσκοπικά, είναι η οριστική θεραπεία. Ειδικά για την περίπτωση του αποκομμένου παγκρεατικού κολοβώματος (isolated pancreatic segment), η διμιουργία μιάς Roux-en-Y εντερικής αναστόμωσης με την παραγόμενη από αυτό ΨΠ ή κατ’ ευθείαν με το παγκρεατικό κολόβωμα είναι η εγχείρηση εκλογής.

Τονίζεται πάλι ότι η καλύτερη θεραπεία είναι αυτή που μπορεί να εφαρμοστεί καλύτερα στις δεδομένες συνθήκες και αυτή είναι αποτελεσματικότερη για τον ασθενή. Η χειρουργική θεραπεία παραμένει και σήμερα η τελικά ασφαλέστερη μέθοδος με χαμηλή νοσηρότητα, θνητότητα και πιθανότητα υποτροπής της ΨΠ.